THE KEEPER お申込み(医療過誤・治療トラブル相談保険+クラウドセキュリティカメラ)
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◆ 契約期間1年

◆ 医療過誤・治療トラブル相談保険のお申込みがお済ですか? 必須

※「いいえ」を選択された方には、「医療過誤・治療トラブル相談保険」のご説明とお申込み方法を弊社担当者ご連絡いたします。

◆ クラウドセキュリティ・カメラお支払い方法 必須

※事前にカード登録が必要です。

◆ 申し込み医院情報

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医院名(フリガナ) 必須

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住所
建物名

機器設置場所住所  必須



住所
建物名

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FAX番号

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クラウドセキュリティカメラ 必須

【ご希望保存期間・ご希望台数】

7日間 
14日間 
30日間(1ヶ月) 
60日間(2ヶ月) 

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