◆ 契約期間1年

◆ 医療過誤・治療トラブル相談保険のお申込みがお済ですか？　必須

※「いいえ」を選択された方には、「医療過誤・治療トラブル相談保険」のご説明とお申込み方法を弊社、担当者よりご連絡いたします。
はい　いいえ　

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◆ 申し込み医院情報

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【ご希望保存期間・ご希望台数】

7日間　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
14日間　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
30日間(1ヶ月)　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
60日間(2ヶ月)　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台

ご開通希望月　必須
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

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