◆ 契約期間1年

◆ 医療過誤・治療トラブル相談保険のお申込みがお済ですか？　必須

※「いいえ」を選択された方には、「医療過誤・治療トラブル相談保険」のご説明とお申込み方法を弊社、担当者よりご連絡いたします。
はい　いいえ　

◆ クラウドセキュリティ・カメラお支払い方法　必須

※事前にカード登録が必要です。
お振込み　アメリカン・エキスプレス・カード決済　

◆ 申し込み医院情報

医院名　必須

医院名(フリガナ)　必須

ご住所 　必須
〒
住所
住所(フリガナ)
建物名
建物名(フリガナ)

機器設置場所住所 　必須

上記住所と同じ　別の住所　
〒
住所
住所(フリガナ)
建物名
建物名(フリガナ)

お電話番号　必須

緊急用電話番号　必須

FAX番号

代表者名　必須

代表者名(フリガナ)　必須

携帯電話番号

Emailアドレス　必須

クラウドセキュリティカメラ　必須

【ご希望保存期間・ご希望台数】

7日間　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
14日間　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
30日間(1ヶ月)　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台
60日間(2ヶ月)　1台2台3台4台5台6台7台8台9台10台

ご開通希望月　必須※ご契約開始日はカメラ開通月の翌月1日からとなります。
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月

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ディーラー支店名