申込者 事業所名 (必須)

申込者 代表者(必須)

申込者 メールアドレス(必須)

送付先 郵便番号(必須)

送付先 住所(必須)

送付先 事業所名(必須)

送付先 担当者(必須)

送付先 電話番号(必須)

検査人数(必須)

定期検査証明書に記載する事業所名(申込者の事業所名と異なる場合)

個人情報取扱いに関する同意(必須)
同意する(個人情報の取扱いに関する同意書)
※個人情報の取扱いに関する同意書を必ずお読みください

ディーラー名(ADI.Gとお取引がある場合、ADI.Gとご記入ください)(必須)

ディーラー支店名

ディーラー担当者名


・お申込後、検査を行う抗加齢医学研究所から1人2回分の検査キットが届きます。
・唾液を採取したキットは、抗加齢医学研究所に直接ご返送をお願いいたします。
・返送用梱包材はキットには含まれておりませんので、お客様にてご用意くださいますようお願いいたします。
・返送費用はお客様にてご負担をお願いいたします。
・検査キットの使用期限は6か月です。常温で保管をお願いいたします。
・3か月に1回以上の検査が必要です。2回目の検査は3か月以内に行うようお願いいたします。
・1回目の検査を行った時点で、定期検査証明書を発行いたします。
・検査結果は、検査キットに同封される検査申込書に記載されている、QRコード又はURLの「検査結果報告システム」からご確認いただけます。