「ADI.G Web Shop かかりつけ登録医院」申込フォーム

このフォームは「ADI.G WebShop」に、かかりつけ登録医院としてお申込みいただくためのフォームです。
患者様からのご注文を頂いた医院様に「ADI.G WebShop かかりつけ登録医院」としてのお申込みをご案内しております。
ご不明な点がございましたら、弊社コンシェルジュセンターまでお問い合わせ下さい。
ADI.Gコンシェルジュセンター concierge1@adig.jp

医院名

代表者名

電話番号

FAX

メールアドレス


ご住所 (必須)

お取引ディーラー名